Ecurie ou Nom et prénom / Deelnemer of Naam voornaam / Team or Name and Firstname *

Nationalité / Nationaliteit / Nationality *

Adresse / Adres / Address *

Code postal / Post code / Zip code *

Ville / Stad / City *

Pays / Land / Country *

Tél portable / Mobiel / Mobile *

Format international / Internationaal formaat / International format / ex: +...

Email *

Nr Licence / Vergunning Nr / License number *

Fédération / Federatie / Federation *

Langue / Taal / Language

Marque / Merk / Mark *

Modèle / Model / Model *

Année de fabrication / Bouwjaar / Year of manufacture *

Coupe / Cup *

Classe / Klasse / Class *

Groupe / Groep / Group *

Plaque d'immatriculation / kenteken / license plate number

Pays d'enregistrement / Land of inschrijving / Country of registration

Cylindrée / Cylinderinhoud / Engine displacement

N° de châssis / Chassisnummer / Chassis number

N° d'homologation / Homologatie nummer / Homologation number

N° Passeport technique / Technische fiche nummer / Technical Passport number

Fournisseur Gutts (FIA ou 98) / Brandstof leverancier Gutts (FIA of 98) / Fuel Supplier Gutts (FIA or 98) *

N° du moteur / Engine nummer /Engine number

Couleur prédominante / Overheersende kleur / Predominant color

Nom / Naam / Surname *

Prénom / Voornaam / First name *

Sexe / Geslacht / Gender *

Date de naissance / Geboortedatum / Date of birth *

Nationalité / Nationaliteit / Nationality *

Numéro de carte d'identité / Identiteitskaart nummer / Passport number

Tél portable / Mobiel / Mobile *

Format international / Internationaal formaat / International format / ex: +...

Email *

Nr Licence / Vergunning Nr / License number *

Fédération / Federatie / Federation *

Permis de conduire / Rijbewijs Nummer / Driving license

Délivré en / Afgegeven in / Country of issue

Quel est votre palmarès / Wat zijn je resultaten / What is your palmares ?

Pilote de priorité A FIA / Prioriteitspiloot FIA A / FIA Priority A Driver

Année / Jaar / Year

Pilote de priorité B FIA / Prioriteitspiloot FIA B / FIA Priority B Driver

Année / Jaar / Year

Pilote de priorité A FIA par le passé / Vormalig FIA A prioriteitspiloot / Previous FIA Priority A seed

Année / Jaar / Year

Pilote de priorité B FIA par le passé / Vormalig FIA B prioriteitspiloot / Previous FIA Priority B seed

Année / Jaar / Year

Au niveau national / Nationale prioriteit/ National seed

Année / Jaar / Year

Vainqueur d'un championnat national / Winnaar nationaal kampioenschap / National championship winner

Année / Jaar / Year

Junior

Master

Nom / Naam / Surname *

Prénom / Voornaam / First name *

Sexe / Geslacht / Gender *

Date de naissance / Geboortedatum / Date of birth *

Nationalité / Nationaliteit / Nationality *

Numéro de carte d'identité / Identiteitskaart nummer / Passport number

Tél portable / Mobiel / Mobile *

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Nr Licence / Vergunning Nr / License number *

Fédération / Federatie / Federation *

Permis de conduire / Rijbewijs Nummer / Driving license

Délivré en / Afgegeven in / Country of issue

Junior

Master

Participe au shakedown / Doe mee aan de shakedown / Take part to the shakedown

Total de l’engagement / Eindtotaal / Total entry costs

Tarifs / Inschrijvingskosten / Entry fees *

sans publicité de l'organisateur / zonder de facultatieve publiciteit aangeboden door de inrichters / without the organiser's proposed advertising

€

Méthode de paiement / Betaling / Payment type

Virement bancaire – overschrijving – bank transfer

IMPORTANT
Les demandes d'inscription ne sont prises en compte qu'à la réception du bulletin d'inscription dùment complété. L'inscription est effective dès réception du paiement. Si le concurrent ne connaît pas encore le nom de son copilote ou la voiture avec laquelle il participera, il peut néanmoins introduire sa demande d'engagement selon les mêmes modalités et la compléter dès que possible. Ce dossier constitue une demande d'inscription de la part du concurrent et ne présume en rien de l'engagement de l'organisateur quant à l'acceptation de cette candidature.

BELANGRIJKE NOTA
Een aanvraag tot deelname wordt slechts in aanmerking genomen bij ontvangst van een degelijk ingevuld deelnemingsformulier. De inschrijving is pas definitief bij ontvangst van de betaling. Het is toegestaan het formulier in te dienen ook al kent de deelnemer de naam van zijn co-piloot of de gegevens van de auto waarmee hij zal deelnemen nog niet. De ontbrekende gegevens moeten dan wel zo snel mogelijk worden doorgegeven, Dit formulier is slechts een "aanvraag" tot deelname van de zijde van de en verplicht de inrichter niet tot aanvaarding van de kandidatuur.

NOTE
Entries will only be registered upon receipt of filled entry form. Entries will be official when the entry fee will be paid. If the competitor does not know yet his co-pilot or the car he will drive, whatever, he may send his entry form and will complete it as soon as possible. This form is a request from the competitor and the organization reserves the right to refuse or to accept its entry in the event.

L'envoi du formulaire n'est possible que lorsque tous les champs obligatoires (*) ont été rempli correctement.

Het verzenden van het formulier is alleen mogelijk als alle verplichte velden correct zijn ingevuld.

Sending the form is possible only when all the mandatory fields have been correctly filled.

East Belgian Rally 2024

Total de l’engagement / Eindtotaal / Total entry costs

Tarifs / Inschrijvingskosten / Entry fees *

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